ความรู้สึกของท่านในช่วง ระยะ 2-4 สัปดาห์ที่ผ่านมา (รวมทั้งวันนี้)	แทบไม่มี (0)	เป็นบางครั้ง (1)	บ่อยครั้ง (2)	เป็นประจำ (3)
1.มีปัญหาการนอน นอนไม่หลับหรือนอนมาก
2.มีสมาธิน้อยลง
3.หงุดหงิด/กระวนกระวาย/ว้าวุ่นใจ
4.รู้สึกเบื่อ เซ็ง
5.ไม่อยากพบปะผู้คน

1. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมถึงวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือท้อแท้ สิ้นหวัง หรือไม่ =========== ไม่ใช่ (หากท่านไม่มีความรู้สึกดังคำถาม) ใช่ (หากมีความรู้สึกดังคำถาม)
2. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมถึงวันนี้ ท่านรู้สึกหดหู่ เศร้า หรือท้อแท้ สิ้นหวัง หรือไม่ =========== ไม่ใช่ (หากท่านไม่มีความรู้สึกดังคำถาม) ใช่ (หากมีความรู้สึกดังคำถาม)
1. ใน 2 สัปดาห์ที่ผ่านมา รวมถึงวันนี้ ท่านมีอาการเหล่านี้หรือไม่
 1.1 ไม่สบายใจ เซ็ง ทุกข์ใจ เศร้า ท้อแท้ หงอย =========== ไม่มี มี  1.2 เบื่อ ไม่อยากพูดไม่อยากทำอะไร หรือทำอะไรก็ไม่สนุกเพลิดเพลินเหมือนเดิม =========== ไม่มี มี
2. ใน 1 เดือนที่ผ่านมา รวมถึงวันนี้
 2.1 ท่านมีความรู้สึกทุกข์ใจจนไม่อยากมีชีวิตหรือไม่? =========== ไม่มี มี
1. ในช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา ท่านมีความเหนื่อยล้าทางอารมณ์ รู้สึกหมดพลัง หมดหวัง สูญเสียพลังงานทางจิตใจหรือไม่ =========== แทบไม่มี เป็นบางครั้ง บ่อยครั้ง เป็นประจำ

ความรู้สึกของท่านในช่วง ระยะ 2-4 สัปดาห์ที่ผ่านมา (รวมทั้งวันนี้)	ไม่มีเลย (0)	เป็นบางวัน 1–7 วัน (1)	เป็นบ่อย มากกว่า 7 วัน (2)	เป็นทุกวัน (3)
1.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "เบื่อ ไม่สนใจอยากทำอะไร" บ่อยแค่ไหน
2.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "ไม่สบายใจ ซึมเศร้า ท้อแท้" บ่อยแค่ไหน
3.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "หลับยาก หรือหลับๆตื่นๆ หรือหลับมากไป" บ่อยแค่ไหน
4.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "เหนื่อยง่าย หรือไม่ค่อยมีแรง" บ่อยแค่ไหน ง
5.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "เบื่ออาหาร หรือกินมากไป" บ่อยแค่ไหน
6.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "รู้สึกไม่ดีกับตัวเอง คิดว่าตัวเองล้มเหลว หรือทำให้ตนเองหรือครอบครัวผิดหวัง" บ่อยแค่ไหน
7.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "สมาธิไม่ดีเวลาทำอะไร เช่น ดูโทรทัศน์ ฟังวิทยุ หรือทำงานที่ต้องใช้ความตั้งใจ" บ่อยแค่ไหน
8.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "พูดช้า ทำอะไรช้าลงจนคนอื่นสังเกตุได้ หรือกระสับกระส่าย ไม่สามารถอยู่นิ่งได้เหมือนที่เคยเป็น" บ่อยแค่ไหน
9.ในช่วง 2 สัปดาห์ที่ผ่านมารวมทั้งวันนี้ท่านมีอาการ "คิดทำร้ายตัวเอง หรือคิดว่า ถ้าตายไปคงจะดี" บ่อยแค่ไหน

คำถาม	ไม่มี	มี
1. ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านมีความคิด "อยากตาย หรือ คิดว่าตายไปจะดีกว่า"
2. ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านมีความคิด "อยากทำร้ายตัวเอง หรือ ทำให้ตัวเองบาดเจ็บ"
3. ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านมีความคิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตาย (ถ้าตอบว่า คิดเกี่ยวกับการฆ่าตัวตายให้ถามต่อ ข้อ 3.1)
3.1 .ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านสามารถควบคุมความอยากฆ่าตัวตายที่ท่านคิดอยู่นั้นได้หรือไม่ หรือบอกได้ไหมว่าคงจะไม่ทำตามความคิดนั้น ในขณะนี้
4. ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านมีแผนการที่จะฆ่าตัวตาย
5. ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านได้เตรียมการที่จะทำร้ายตนเอง หรือเตรียมการจะฆ่าตัวตาย โดยตั้งใจว่าให้ตายจริงๆ
6. ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านได้ทำให้ตนเองบาดเจ็บ แต่ไม่ตั้งใจที่จะทำให้เสียชีวิต
7. ในช่วง 1 เดือนนี้ที่ผ่านมารวมวันนี้ ท่านได้พยายามฆ่าตัวตาย โดยคาดหวัง/ตั้งใจที่จะให้ตาย
8. ตลอดชีวิตที่ผ่านมา ท่านเคยพยายามฆ่าตัวตาย