แบบฟอร์มคัดกรองผู้บริจาคโลหิตเบื้องต้น
โรงพยาบาลพนัสนิคม
งานเทคนิคการแพทย์

ชื่อ

นามสกุล

1 ท่านนอนหลับพักผ่อนมากกว่า 5 ชั่วโมง ใช่ ไม่

2 มีโรคประจำตัวที่ต้องทานยาหรือรักษาอย่างต่อเนื่อง ใช่ ไม่

3 2 วันที่ผ่านมาทานยาพารา แก้ปวด แก้ไข้ ภูมิแพ้ ใช่ ไม่

4 7 วันที่ผ่านมาทานยาฆ่าเชื้อ ยาปฏิชีวนะ ใช่ ไม่

5 ดื่มแอลกอฮอล์ภายใน 24 ชม.ก่อนมาบริจาคโลหิต ใช่ ไม่

6 เสพกัญชา/ดื่มน้ำกระท่อม/เสพสารเสพติดอื่นๆ ใช่ ไม่

7 สูบบุหรี่ภายใน 1 ชั่วโมง ก่อนมาบริจาคโลหิต ใช่ ไม่

8 3 วันที่ผ่านมามีการอุดฟัน ขูดหินปูน ใช่ ไม่

9 7 วันที่ผ่านมามีถอนฟัน รักษารากฟัน ใช่ ไม่

10 7 วันที่ผ่านมามีอาการ ท้องร่วง ท้องเสีย ใช่ ไม่

11 4 เดือนที่ผ่านมามีเจาะหู สักผิวหนัง ลบรอยสัก ฝังเข็ม ใช่ ไม่

12 6 เดือนที่ผ่านมาเคยผ่าตัด หรือทำศัลยกรรม ใช่ ไม่

13 ท่านหรือคู่ของท่านเคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่ไม่ใช่คู่ของตนเอง/ผู้ที่ทำงานบริการทางเพศ/ผู้เสพยาเสพติด/ผู้ที่เสี่ยงติดเชื้อ HIV ใช่ ไม่

14 ท่านเคยป่วยเป็นโรคไวรัสตับอักเสบ หรือเป็นพาหะโรคไวรัสตับอักเสบ ใช่ ไม่

15 ท่านเป็นเพศชายที่เคยมีความสัมพันธ์กับเพศชาย ใช่ ไม่

16 ท่านมั่นใจว่าโลหิตของท่านมีความปลอดภัยต่อผู้ป่วย ใช่ ไม่

แบบฟอร์มคัดกรองผู้บริจาคโลหิตเบื้องต้นโรงพยาบาลพนัสนิคมงานเทคนิคการแพทย์